Le minacce al diritto alla salute

www.resistenze.org - proletari resistenti - salute e ambiente - 10-10-12 - n. 424

da Gramsci oggi n.4/2012 - www.gramscioggi.org

Art. 32 della Costituzione: Minacciato sia dalla Spending Review sia dal consumismo sanitario

di Gaspare Jean

settembre 2012

Le decennali scelte fatte nelle politiche sociali e sanitarie (in linea d'altra parte con gli stili di vita imposti dalla cultura dominante specie televisiva) hanno avuto queste conseguenze:

A) nessun contrasto è stato posto all'aumento delle malattie croniche tanto che mentre nell'ultimo decennio gli over-65 sono aumentati di circa l'11%, le malattie croniche sono aumentate di circa il 30%. Questo aumento non è uniformemente distribuito tra la popolazione ma colpisce le fasce più umili, meno colte, con maggiore disoccupazione e precarietà del lavoro; dall'OMS si segnala la necessità di aggredire i cosidetti "determinanti sociali di malattia" per esercitare una medicina autenticamente preventiva.

B) Medicalizzazione della società sempre più evidente: ad esempio sono divenute malattie condizioni come la cellulite o il gioco d'azzardo ("curabile" in uno Stato che non fa il biscazziere); contemporaneamente si amplia la platea dei consumatori di farmaci abbassando artificiosamente valori di normalità per il colesterolo, la pressione arteriosa,la glicemia, la densità ossea, ecc. Questa medicalizzazione della società è accompagnata da furbastre campagne propagandistiche e promozionali che generano una "Medicina dei desideri" (così chiamata da De Rita), ben coltivata sia da pazienti sia da medici. Si inculca l'immagine di un soggetto giovane, prestante padrone della propria salute e si accusa il SSN di essere incapace di realizzare quell'illusione di benessere fisico, psicologico e sociale che certe trasmissioni televisive diffondono. Di qui anche la tendenza a ricorrere alla spesa sanitaria privata; Formigoni ha rafforzato questa idea accreditando cliniche private (diceva: "i poveri devono essere curati come i ricchi!") a scapito degli ospedali pubblici che devono venire incontro a patologie non remunerative ed hanno strutture obsolescenti.

C) Il medico ha una cultura essenzialmente riduzionista (cioè "cura l'organo non il malato"); non è un operatore socio-sanitario, come auspicato dalla legge 833/78, preparato a collegare malattia, ambiente, condizione socio-economica, orientamenti culturali né a fare anche una semplice educazione sanitaria (quanti sono i malati curati con diuretici a cui non è stato insegnato a regolare la propria terapia pesandosi ogni giorno!); ma questo problema viene lasciato a volte all'infermiere così come l'ascolto del malato viene considerato un mestiere da psicologo. Ma la cultura riduzionista porta a specializzarsi in settori sempre meno estesi, "sottospecialistici", col risultato che mediamente lo specialista non è un professionista particolarmente esperto in un settore della medicina, ma giustifica con la specialità la sua ignoranza in tutti gli altri settori dell'attività medica; in altre parole, mentre il riduzionismo anche spinto è giustificato nell'ambito della ricerca, non porta risultati nell'assistenza ma ne aumenta notevolmente i costi e causa disagio al malato obbligato a passare da un "sottospecialista" all'altro.

D) Priorità assegnata agli esami laboratoristici e strumentali e alla medicina ospedaliera rispetto a quella territoriale. In Lombardia le strutture che erogano esami laboratoristici e strumentali e visite specialistiche sono enormemente aumentati, tanto che le prestazioni diagnostiche sono passate da 80 milioni nel 1995 a 160 milioni nel 2005; non sono invece diminuite se non marginalmente le liste d'attesa a dimostrazione che i medici più mezzi hanno a disposizione più li utilizzano con scarsa selettività e senza curarsi delle conseguenze economiche che hanno nei confronti della sostenibilità economica di un SSN. Si persegue quindi una medicina efficiente ma poco efficace (cioè i risultati non sono quelli attesi sulla base delle prestazioni eseguite).

E) Operatori ed utenti vivono invece in uno stato di "Schizofrenia sanitaria"; infatti i medici sanno che una corretta diagnosi e appropriata selezione degli accertamenti diagnostici viene da una accurata anamnesi (ma ascoltare un malato richiede tempo e pazienza), mentre i pazienti reclamano a parole di volere un medico che si preoccupi globalmente dei propri problemi di salute, ma che, alla prima indisposizione, richiedono accertamenti o di essere inviati dallo specialista.

È impossibile che un servizio pubblico venga incontro ad una così alta mole di richieste non selezionate, per cui aumentano le richieste di prestazioni "out of poket" (+8% di crescita dal 2007 al 2010); questo aumento non riguarda solo settori tradizionalmente poco coperti dal SSN (odontoiatria, fisioterapia, assistenza infermieristica, ecc.), ma è legato alla necessità di superare liste d'attesa o lungaggini burocratiche. Un altro stimolo ad eccedere verso prestazioni non appropriate deriva dal timore di possibili azioni legali da parte dei pazienti: ad esempio numerosi parti cesarei sono praticati per un dubbio anche remoto che il parto fisiologico possa non essere regolare.

In conclusione la cultura sanitaria dominante è caratterizzata da:

1) aspettative irrealistiche sulla potenza della medicina, artificialmente coltivate anche da operatori desiderosi di fare pressione sugli amministratori delle ASL;

2) Consumismo sanitario;

3) Medicalizzazione di ogni spazio possibile di vita quotidiana;

4) Frammentazione "fordistica" dell'atto medico per cui un paziente passa da uno specialista all'altro senza chiari punti di riferimento;

5) Aumento progressivo della spesa sanitaria anche privata.

I tagli dei budget sanitari o dei posti letto ospedalieri o l'introduzione di ticket, finora utilizzati per limitare la spesa sono solo vessazioni nei confronti di operatori e utenti, ma non hanno affrontato le modalità con cui si fa assistenza sanitaria; la medicina in particolare si sviluppata in modo autoreferenziale come fosse una "scienza neutrale" senza tenere conto del contesto in cui si svolge; è logico che si lavori in modo uguale sia nelle Nazioni in cui il Sistema sanitario è privato sia in quelle in cui è finanziato da assicurazioni sia in quelle in cui è finanziato dalla fiscalità generale?

Soprattutto dove il SSN è finanziato dalla fiscalità generale bisogna rendersi conto che la sostenibilità finanziaria è essenziale per il mantenimento di una tutela della salute universale ed esigibile; in caso contrario ci si avvia verso un "universalismo selettivo" in cui l'esigibilità delle prestazioni è legata al reddito individuale; si crea così una sanità di serie A (più veloce nelle risposte e fatta in ambienti più confortevoli) ed una sanità di serie B. La tutela della salute cessa così di essere un diritto garantito dalla Costituzione come deve essere la sicurezza, la giustizia, l'istruzione.

È su questa seconda via che la spending review vuole avviarci, tanto che il Governo dice chiaramente che alla Sanità manca una "terza colonna portante" quella delle assicurazioni integrative. La spending review prevede nella sanità tagli per 5 miliardi di € da oggi al 2014, che si sommano ai tagli di Tremonti (8 miliardi di €); tutti i settori della sanità saranno interessati; in particolare i letti ospedalieri non potranno essere più di 3,7/1000 residenti compresi 0,7 letti di riabilitazione (attualmente sono 4,1/1000 residenti); sarà lasciato alle Regioni il compito di decidere se questi tagli colpiranno piccoli o grandi ospedali, se le medicine o chirurgie generali o reparti più specialistici, se ospedali pubblici o anche cliniche private accreditate.

Tenendo conto della forza economica del privato accreditato e dei suoi legami col sistema bancario non è difficile prevedere l'orientamento delle Regioni (d'altra parte "giustificato" dal taglio governativo alle Università di 200 milioni dati alle scuole private). Non si sa se gli operatori sanitari dei reparti ridotti o soppressi saranno licenziati né se la dirigenza medica ridotta del 20% come nella P.A.

Confuse sono le proposte sui tagli riguardanti l'acquisto di beni e servizi che dovranno ridurre la spesa attuale del 5%; si ridurrà il vitto, la manutenzione o i dipendenti dovranno lavarsi i camici a casa? Effettivamente gli sprechi sono molti e ben visibili nella gestione degli appalti; si sa che le imprese più forti si sono divisi il territorio per cui presentano lo stesso prodotto a prezzi differenti all'ospedale A e a quello B; tutto è formalmente ineccepibile ma il trucco è a monte dell'appalto.

Tutta la filiera del farmaco (la più facile su cui intervenire) viene colpita, prevedendo che sia le ditte produttrici sia le farmacie private e comunali, debbano versare al fisco una percentuale del prezzo delle confezioni, col pericolo di una diminuzione della occupazione nel settore. Ci sarebbero dei tagli da fare, ma non lineari, incentivando l'uso di farmaci generici; un solo esempio: si prescrivono largamente antipsicotici di seconda generazione che costano più di 100 €, anche a persone giovani senza particolari problemi, mentre l'aloperidolo costa solo 4-5 €.

Questi tagli lineari non incidono sulle sacche di inefficienza del SSN. Ci si trova di fronte ad una tradizionale manovra di riduzione della spesa che non modifica la qualità dell'assistenza incentivando buone pratiche di comportamento da parte di operatori sanitari o amministratori, ma rischia di aumentare le prestazioni pagate in tutto o in parte dai cittadini.

La CGIL ed altre organizzazioni sociali sottolineano che questa manovra evidenzia che il Governo considera il welfare un mero costo invece che un investimento per accrescere non solo lo stato di salute delle comunità ma per aumentare occupazione e favorire investimenti.

Ci vorrebbe una chiara programmazione: ad es. la riduzione della spesa per farmaci più costosi deve essere accompagnata da incentivazioni ad usare farmaci generici; la riduzione dei posti letto non causa conseguenze ai cittadini se accompagnata dalla creazione di servizi territoriali meno costosi. Però gli operatori sanitari possono lavorare diversamente se sono preparati all'Università e incentivati nella professione in modo diverso.

Forze sindacali e sociali si pongono il problema dei tagli alla Sanità rivendicando il mantenimento dei livelli essenziali di assistenza attuali e il non ricorso a ticket, ma lo fanno entro la cornice di una medicina consumistica.

Naturalmente non c'è la ricetta per costruire una sanità non-consumistica che permetterebbe la sostenibilità di un sistema sanitario universale ed esigibile. C'è però un metodo, un indirizzo da percorrere e su cui impegnarsi: il dibattito sulla crisi della assistenza sanitaria deve entrare a pieno titolo nel dibattito per la costruzione di una sinistra che non accolga acriticamente la cultura medica dominante, ma che faccia risaltare che la "medicina del capitale" è superabile purchè si ricorra a quell'unico mezzo che finora ha plasmato la storia: la lotta di classe.

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